Algunas precisiones sobre las enfermedades de José Martí*

Por Dr. Ángel Manuel Tundidor Bermúdez, especialista en Urología, Hospital General Docente "Guillermo Domínguez", Puerto Padre, Las Tunas

Hasta el presente, han visto la luz dos investigaciones médicas dedicadas al estudio de las enfermedades de nuestro Héroe Nacional. La primera de ellas, titulada "La penosa enfermedad del hombre de Dos Ríos", fue publicada en 1997 en México, en edición conjunta de las Universidades de La Habana y Michoacán (1). En ella, se confeccionó por primera vez un intento de historia clínica de Martí, a partir de los síntomas expresados por él mismo en sus cartas, y el testimonio fidedigno de su amigo, el Dr. Fermín Valdés Domínguez (2), quien lo acompañó en los inicios de su enfermedad en España, y estuvo al tanto de las dolencias del Apóstol durante el resto de su fecunda vida.

La citada investigación hace hincapié en el diagnóstico de una afección testicular contraída como consecuencia de los golpes de la cadena del presidio político. Esta afección fue llamada "sarcocele" por Valdés Domínguez, y la primera dificultad diagnóstica radica en el significado del término, correspondiente a Patología, pero que en la actualidad constituye un arcaísmo. Los diccionarios de la época la definen como "excrescencia carnosa y dura que se engendra alrededor del testículo o la membrana interna del escroto" (3), o "tumor duro y crónico del testículo, ocasionado por causas que alteran más o menos la textura de este órgano (...) Durante mucho tiempo se confundieron bajo este nombre las simples induraciones ó hepatizaciones de la substancia testicular, y también los engrosamientos de la túnica vaginal, del escroto, lo mismo que del cordón de los vasos espermáticos. Después se limitó el nombre de sarcocele a las afecciones cancerosas del testículo. Sin embargo, no pocos patólogos afirman que el sarcocele debe ser considerado como consecuencia o resultado de las inflamaciones del testículo, que han pasado al estado crónico". (4)

Se trata, pues, de un proceso de larga evolución, caracterizado por el aumento de volumen —neoplásico o inflamatorio— de la bolsa escrotal o su contenido. Partiendo de este concepto, se procedió a discutir, a la luz de los conocimientos anatomopatológicos modernos, las afecciones que pueden ser incluidas dentro de dicha definición. No se llegó a conclusiones exactas, debido a la falta de evidencia científica, pero se postularon los siguientes posibles diagnósticos:

-Orquitis granulomatosa autoinmune: Este padecimiento ocasiona aumento unilateral de tamaño del testículo. Con frecuencia la tumefacción testicular ocurre tras un intervalo de una semana a meses después de un traumatismo testicular. Se desconoce la causa de esta afección, pero se postula una destrucción traumática de espermatocitos dentro de los tubos seminíferos o rotura de los tubos con extravasación del esperma, lo que desencadenaría la respuesta inflamatoria. (5)

-Paquivaginalitis: Consiste en la inflamación crónica de la túnica vaginal del testículo, la cual se encuentra engrosada e indurada, a consecuencia de procesos inflamatorios intraescrotales de larga evolución.

-Actinomicosis: Es una infección crónica supurada causada por Actinomyces israelii.

Se descartó, como causa del "sarcocele", la entidad conocida como "sarcoidosis testicular". Se trata de una enfermedad caracterizada por la presencia de granulomas, no asociada a traumatismos, que aunque puede interesar a cualquier órgano (pulmones, hígado, ojos, ganglios linfáticos, testículos, etc.), y acompañarse de fiebre, fatiga, pérdida de peso, anorexia y sudoración nocturna (6) (síntomas presentes todos en Martí), la participación testicular es rara y no antecede a la afección pulmonar. En nuestro Héroe, los síntomas respiratorios aparecieron mucho después.

La necesidad de analizar a profundidad a la sarcoidosis como posibilidad diagnóstica en el caso que nos ocupa, parte de la afirmación (hecha por primera vez por el médico e investigador mexicano Dr. Alfonso Herrera Franyutti en las dos ediciones de su libro Martí en México (7,8) de que tal era la enfermedad padecida por el Apóstol, y de la que fue operado varias veces en España, y nuevamente en México. La obra en cuestión es una investigación histórica, no médica, y no aporta evidencia para sustentar el mencionado diagnóstico. En correspondencia con el autor de estas líneas, el Dr. Herrera reconoció que se trataba de una especulación producto del análisis de los síntomas martianos con algunos de sus colegas. (9)

La penosa enfermedad concluye con la hipótesis de la presencia de una o más afecciones, además del trastorno testicular. No hace planteamientos diagnósticos sobre estas.

La más reciente aproximación médica al tema aparece en el libro Enfermedades de José Martí, publicado en 2007, en Santiago de Cuba, por el Dr. Ricardo Hodelín Tablada (10). Esta investigación (mucho más prolija y acuciosa que la anterior) analiza tanto la enfermedad testicular como la presuntamente causante del resto de los síntomas. Sobre la primera, coincide en lo esencial con la investigación precedente. Y, como explicación de las restantes manifestaciones clínicas, vuelve a sacar a la palestra la referida sarcoidosis.

En Enfermedades… aparecen algunas aseveraciones no sustentadas (y en ocasiones refutadas) por la evidencia, y que resulta necesario acotar:

Sobre el diagnóstico de sarcoidosis:

"Recordemos que en abril le fue diagnosticada la enfermedad conocida como sarcoidosis". (p. 48)

"Recordemos que a Martí se le diagnosticó posiblemente recién llegado a España". (p. 169)

"En investigaciones que he realizado en el Archivo Histórico de Gijón, Asturias, encontré que esta enfermedad ya se conocía en España en la segunda mitad del siglo XIX". (p. 170) (Remite a la nota # 542, p. 170: "Archivo Histórico de Gijón, Asturias. Junta Superior de Sanidad, legajo 47, expediente 6, legajo 51 expediente 23 y legajo 67, expediente 92").

La primera descripción de la enfermedad que hoy conocemos como sarcoidosis (considerada inicialmente como una afección estrictamente dermatológica, por desconocerse la posible participación de otros órganos y sistemas) se le atribuye a Hutchinson (11,12), quien la denominó psoriasis lívida papilar, en su publicación de 1878 (siete años después del aparente comienzo de los síntomas de Martí). Las primeras manifestaciones extracutáneas, dadas por alteraciones óseas y ganglionares (coincidentes con las lesiones cutáneas), fueron reportadas por Besnier (11,13) en 1889; este autor llamó a la enfermedad lupus pernio, y la consideró una forma de tuberculosis. Tenneson (11,14), en 1892, describió el primer caso con fiebre, delirio, tos y disnea, asociados a inflamaciones articulares, luego de diez años del inicio de los signos cutáneos. A estas manifestaciones dermatológicas, Boeck (11,15), en 1899, las nombró sarcoide benigno múltiple. Este mismo autor (11,16) publicó, un año después, un caso con toma cutánea, ganglionar y esplénica; y en 1916 ya había atendido 24 pacientes y disponía de estudios anatomopatológicos que demostraban la participación, además de la piel y de los restantes órganos mencionados, de estructuras tales como pulmones, mucosa nasal y conjuntiva, dejando bien establecido el carácter sistémico de la enfermedad, a la que cambió el nombre por el de lupoide miliar benigno (11,17). En 1914, Schaumann (11,18), además de describir la afección de las amígdalas en el proceso morboso, dejó sentado el hecho de que en el mismo las lesiones cutáneas pueden faltar, y propuso el nombre de linfogranulomatosis benigna, que continuó defendiendo hasta 1936 (11,19). No obstante, en las primeras décadas del siglo XX se seguía empleando la denominación de lupus pernio (20,21), y entre 1935 y 1941 aún se le llamaba sarcoide de Boeck (22-25). El término sarcoidosis aparece en la literatura médica en plena década de los 40 (26,27).

Luego de esta revisión bibliográfica surgen las siguientes interrogantes:

¿Cómo pudo diagnosticarse en vida una enfermedad que en ese momento era desconocida en la literatura médica mundial, y cuya denominación actual surgió mucho después de la muerte del paciente que nos ocupa?

¿Qué evidencia existe, en los documentos del Archivo Histórico de Gijón, de que la enfermedad era conocida en España en la segunda mitad del siglo XIX?

El autor del presente comentario consideró, inicialmente, que la mención de la sarcoidosis era el resultado de una confusión semántica, dada su semejanza con "sarcocele". Sin embargo, al profundizar en el conocimiento de la enfermedad, y luego de apreciar los argumentos médicos del Dr. Hodelín a su favor, su presencia en Martí, en su forma extracutánea, parece altamente probable; pero es preciso insistir en la falta de evidencia (signos físicos recogidos por un médico en una historia clínica, resultados imagenológicos y anatomopatológicos que la demuestren).

Sobre el sarcocele y la presunta extirpación de un testículo (orquiectomía):

- "Días después Hilario Candela lo opera nuevamente del doloroso tumor que resultó ser por los estudios anatomopatológicos un sarcocele". (p. 51)

- "El sarcocele que presentaba Martí era de tipo quístico con amplio contenido de líquido. Así pues el proceder quirúrgico que se le hacía era puncionar el testículo, extraer líquido y con esto disminuía el tamaño del tumor y mejoraban los síntomas y signos clínicos por un tiempo. Luego se llenaba nuevamente de líquido y era necesario reintervenirlo". (p.60)

- "El doctor Montes de Oca no se limitó a realizar las punciones que hacían los galenos anteriores, él le hizo una exéresis total del testículo afectado, así sacó también el tumor que ya había sido diagnosticado como un sarcocele (.) Esto se confirma con el examen realizado por el doctor Pablo (.) de Valencia y Forns". (p. 90)

-"El doctor Francisco Montes de Oca, en la última operación, realizada en México, le hizo la exéresis total del testículo". (Nota #521, p. 163)

Aquí las interrogantes son las siguientes:

¿A qué estudios anatomopatológicos se refiere? Hasta donde se conoce, la única fuente fidedigna es el testimonio de Fermín Valdés Domínguez, que parece haberse sustentado en datos clínicos, y tal vez en hallazgos operatorios.

¿Cómo se determinó que el sarcocele (tumor sólido) de Martí era de tipo quístico (líquido), y que las primeras operaciones consistieron en punciones?

¿Qué evidencia existe de que el Dr. Montes de Oca llevó a cabo la exéresis total del testículo (lo que sin dudas resulta altamente probable)? Recordemos que la presunta ausencia de un testículo figuraba entre los datos suministrados por las autoridades españolas al Dr. Valencia, médico encargado del reconocimiento del cadáver de Martí, pero que no se pudo comprobar en el examen realizado "por encontrarse ya dichas partes bajo la forma de putrílago". (28)

Notas:

(1) Tundidor Bermúdez AM, Brene Padrón D: La penosa enfermedad del hombre de Dos Ríos. En: Homenaje a José Martí. Morelia, Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo, 1997:189-203.

(2) Valdés Domínguez F. Martí. Ofrenda de hermano. En: Martí J. Obras (Edición de Gonzalo de Quesada). Vol. XII. La Habana, Rambla, Bouza y Cía; 1913.

(3) Diccionario general etimológico de la Lengua Española. Tomo V. Madrid, Imprenta de los Hijos de Ricardo Álvarez; 1898:267.

(4) Diccionario enciclopédico hispano-americano. Tomo XIX. Barcelona, Montaner y Simón, s/f (aprox. 1914):731.

(5) Robbins SL et al. Patología estructural y funcional. 3ª edición. México, D.F., Interamericana; 1987:1070.

(6) Robbins SL et al. Ob. cit. Pág. 389-92.

(7) Herrera Franyutti A. Martí en México. Recuerdos de una época. 1ª edición. México, D.F., Imprenta A. Mijares; 1969:73.

(8) Herrera Franyutti A. Ob. cit. 2ª edición. México, D.F., Consejo Nacional para la Cultura y las Artes; 1996:160.

(9) Herrera Franyutti A. Carta al Dr. Ángel M. Tundidor Bermúdez. México, D.F., 25 de julio de 1997. Archivo del autor.

(10) Hodelín Tablada R. Enfermedades de José Martí. Santiago de Cuba. Editorial Oriente; 2007.

(11) Scadding JG. The eponymy of sarcoidosis. Journal of the Royal Society of Medicine 1981;74:147-57.

(12) Hutchinson J. Case of livid papilary psoriasis. En: Illustrations of Clinical Surgery. Vol. 1, London, J. and A. Churchill Ltd; 1878:42.

(13) Besnier E. Lupus pernio de la face; synovites fouguenses (scrofulotuberculeuses) symétriques des extremités supérieures. Annales de Dermatologie et de Syphiligraphie (Paris) 1889; 10:333-6.

(14) Tenneson M. Annales de Dermatologie et de Syphiligraphie (Paris) 1892; 13: 1142-4.
(15) Boeck C. Multiple benign sarcoid of the skin. J Cutan Genitourin Dis 1899; 17:543-50.

(16) Boeck C. Archiv für Dermatologie und Syphilis (Wien) 1900, Festschrift für Moriz Kaposi:153-68.

(17) Boeck C. Archiv für Dermatologie und Syphilis (Wien) 1916, 121:707-41.

(18) Schaumann J. Sur le Lupus Pernio: Mémoire presenté en Novembre 1914 pour le Prix Zambuco. Norstedt, Stockholm, 1934.

(19) Schaumann J. Lymphogranulomatosis benigna in the light of prolonged clinical observations and autopsy findings. Br J Dermatol 1936; 48:399-446.

(20) Kreibich K. Ueber lupus pernio. Archiv für Dermatologie und Syphilis (Wien) 1904; 71:13-6 .

(21) Martenstein H. Knochveranderungen bei lupus pernio. Z Haut Geschlechskr 1923; 7:308.

(22) Williams R, Nickerson D. Skin reactions in sarcoid. Proc Soc Exp Biol Med 1935; 33: 403-5.

(23) Longcope WT. The generalized form of Boeck's sarcoid. Trans Assoc Am Physicians 1936; 51: 94-102.

(24) Harrell G, Fisher S. Blood chemical changes in Boeck's sarcoid with particular reference to protein, calcium, and phosphatase values. J Clin Invest 1939; 18: 687-93 .

(25) Kveim A. On a new and specific cutaneous reaction in Boeck's sarcoid: a preliminary report. Nord Med 1941; 9:169-72.

(26) Longcope WT. Sarcoidosis, or Besnier-Boeck-Schaumann disease. JAMA 1941; 117: 1321.

(27) Ricker W, Clark M. Sarcoidosis: a clinical pathologic review of 300 cases including 22 autopsies. Am J Clin Pathol 1949; 19:725.

(28) Rodríguez R. Dos Ríos: a caballo y con el sol en la frente. La Habana, Editorial de Ciencias Sociales; 2001:141-4.

*Tomado de Librinsula, sitio web de la Biblioteca Nacional José Martí.